利尿剂(Diuretic medicines)

什么是利尿剂？

利尿剂是一类可以帮助肾脏生成更多尿液的药物，这有助于清除体内多余的液体。有些人称它们为“排水药”或“水片”。

利尿剂有几种类型，包括：

噻嗪类
袢利尿剂
保钾利尿剂

这些药物作用于肾脏的不同部位，产生不同的效果。

注意：身体不适请及时就医或拨打急救电话000，本网站信息仅供参考！

利尿剂的用途是什么？

利尿剂常用于治疗高血压。同时，它们也用于治疗由于心力衰竭、肝硬化或肾脏问题引起的液体潴留（即体内多余液体积聚）。它们可以缓解腿部、肺部或腹部的水肿症状。有些人在症状缓解后可以停止服用利尿剂，而另一些人则需要长期服用。

利尿剂通常与其他治疗高血压或心力衰竭的药物一起使用。

哪些利尿剂可能被开具？

利尿剂只能通过医生处方获得。

常见的噻嗪类利尿剂包括氢氯噻嗪和吲达帕胺。这些药物通常用于治疗高血压，往往会与其他降压药联合使用，有时甚至会在同一片药物中结合。

最常见的袢利尿剂是呋塞米（也称为速尿）。如果患者因心力衰竭导致呼吸困难，医生可能会开具这种药物。

螺内酯是一种保钾利尿剂。除了治疗高血压或液体潴留外，螺内酯还可能被用于提高体内的钾含量，并可用于治疗某些激素相关的问题。

利尿剂是如何起作用的？

肾脏负责调节血液中的水分和电解质（盐分）。利尿剂通过让肾脏将更多的电解质排入尿液，从而使身体产生更多尿液，帮助排除体内多余的液体。

由于利尿剂会导致电解质通过尿液流失，医生可能会建议定期进行血液检查，以监测血液中的电解质水平。

谁不应该使用利尿剂？

以下情况不适合服用利尿剂：

怀孕或哺乳期
严重的肾脏或肝脏问题

如果您有以下情况，服用利尿剂时需要特别小心监测：

年龄较大
服用非甾体抗炎药（如布洛芬）
低血压
痛风或糖尿病
排尿困难

始终按照医生的指示服用利尿剂。除非医生建议，否则不要自行停药。

如何正确服用利尿剂？

服用利尿剂时，务必遵循医生和药剂师的指示。保持体内液体和电解质的平衡是很关键的。

如果正在服用利尿剂，建议咨询医生关于日常饮食中的水分和盐分摄入量的建议。有时可能需要减少饮食中的盐分，或者每天称量自己的体重以监控身体的水分状况。

如果服用的是袢利尿剂，可能需要多吃富含钾的食物，比如香蕉和西红柿。但如果服用的是保钾利尿剂，则可能需要避免摄入这些食物。无论是调整饮食还是服用其他药物，都应该在医生的指导下进行，避免自行改变饮食习惯。

如果因为腹泻或其他原因导致补充水分有困难，及时告知医生。他们可能会建议在身体恢复之前暂时停止使用利尿剂。

由于利尿剂会使小便次数增加，通常建议在早晨服用，以避免夜间频繁上厕所，影响睡眠。

利尿剂的副作用或风险有哪些？

服用利尿剂可能会导致血液中盐分失衡。部分利尿剂可能会导致低钾，而另一些则可能引起高钾。利尿剂还可能影响钠、钙、镁和尿酸的水平。

如果用量过多，利尿剂可能会导致肾损伤、低血压和脱水。这些情况可能引发头痛、头晕、视力模糊、口干和疲劳。在严重的情况下，还可能导致血栓、意识混乱或昏迷。

一些利尿剂的其他副作用包括：

听力损失
视力受损
高胆固醇
糖尿病
痛风
乳房肿大

如果打算使用其他药物或非处方补充剂，请务必告知药剂师您正在服用利尿剂。药剂师可以帮助选择最适合您情况的药物。

如果出现副作用怎么办？

如果出现副作用，及时告知医生。如果这些副作用是由于液体或电解质失衡引起的，医生可以调整药物剂量。不要擅自停止服药或更改剂量，除非医生建议这样做。

如果感到头晕，站立时要慢慢起身，以避免跌倒。

如果服用利尿剂后出现昏厥、严重头晕、意识混乱或虚弱，或感到心悸，应该立即寻求医疗帮助。

什么时候应该去看医生？

定期看医生非常重要，医生可以帮助监控液体水平，安排血液检查以评估肾功能和电解质状况，并根据需要调整药物剂量。

在开始服用利尿剂或调整剂量后的两周内，应安排看医生。如果在医院更改了剂量，回家后一周内也需要与医生预约。

有其他替代方案吗？

有许多其他药物可以帮助降低血压。通常这些药物与健康的生活方式改变结合使用效果最佳。

利尿剂是治疗水肿症状的最佳选择。此外，一些其他药物也具有利尿作用。

限制水和盐的摄入可能有助于预防体内水分过多的情况。咨询医生是否适合限制水盐摄入。每天称重可以帮助及早发现体内水分积聚的情况。

慢性心力衰竭中的利尿剂管理：何时使用及如何使用

Joseph S Magdy, James McVeigh, Praveen Indraratna. Aust Prescr 2022;45:200-4 30 November 2022

心力衰竭是一种日益普遍的疾病，导致频繁的住院以及较高的死亡率和发病率。近年来，心力衰竭的管理方法不断演变，尤其是在射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者中，多种药物已被证明能够降低死亡率。

虽然治疗的重点应放在确保患者使用最大耐受剂量的指南推荐疗法上，但利尿剂在各种类型的心力衰竭中仍然是控制临床充血的关键药物。医生在心力衰竭管理中起着至关重要的作用，因此熟悉利尿剂的作用、剂量调整以及监测方法非常重要。

心力衰竭影响着大约2%的澳大利亚成年人，并且其发病率还在逐渐增加。该病的自然病程通常伴随着急性失代偿发作，相关死亡率也较高。心力衰竭分为两种类型：射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）和射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）。HFrEF 的特征是左心室收缩功能受损，左心室射血分数（LVEF）低于50%；而HFpEF则表现为舒张功能障碍，尽管LVEF仍然高于50%。

在过去二十年中，HFrEF的治疗不断发展，多个药物类别已被证明具有降低死亡率的效果，包括血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂、ACE抑制剂、β受体阻滞剂、矿物皮质激素受体拮抗剂以及钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂。这些药物的主要目标是尽可能使用最大耐受剂量，以降低心力衰竭相关的死亡率。然而，对于存在血容量过多的患者，利尿剂仍然是缓解症状的关键药物。当达到正常血容量（即“血容量正常”）时，应尽量减少或停止利尿剂的使用，以优先使用那些能够降低死亡率的药物。

利尿剂治疗的原则

在心力衰竭中，心脏充盈异常和高静脉压会导致典型的“临床充血”症状，如呼吸困难（尤其是平卧呼吸困难和夜间阵发性呼吸困难）、颈静脉压升高、肝脏肿大和压痛、外周水肿、肺水肿以及腹水的形成。对于有临床充血症状的心力衰竭患者，利尿剂是改善症状的首选药物。虽然它们并未被证实能够降低死亡率，但在关键的心力衰竭治疗试验中，大多数患者都作为背景治疗使用了利尿剂。利尿剂的目标是达到血容量正常的状态，一旦实现，应逐渐减少剂量到最低有效剂量，甚至可能停药。

袢利尿剂是最常使用的利尿剂，因为其起效快、效果明显。它们作用于亨利环升支的钠-钾-氯同向转运体，促进钠、氯和钾的排泄。呋塞米是最常见的首选药物，通常在门诊情况下，起始剂量为每日20-40毫克。对于之前没有使用过呋塞米的患者，初次使用通常会有更明显的利尿效果。如果药效不明显，需增加剂量以达到理想的利尿效果。通常维持治疗的剂量范围在每日40-240毫克之间。对于有严重肾功能衰竭的患者，每日剂量可能需要达到500毫克，此时建议与肾病专家密切配合。此外，如果每日需要使用超过80毫克的剂量，建议将剂量分为早晨和中午两次服用，以优化疗效。

尽管呋塞米是药物福利计划（PBS）中唯一的袢利尿剂，但该类别中还有其他药物具有不同的药理特性，例如布美他尼。布美他尼的口服生物利用度较高（约80%-90%），而呋塞米的生物利用度则变化较大。因此，两者之间的剂量转换并不总是可靠的，但通常认为口服40毫克的呋塞米相当于口服0.5-1毫克的布美他尼。有些医生倾向于在严重外周水肿的情况下使用布美他尼，因为肠壁水肿可能会影响呋塞米的吸收。然而，最近的一项系统性回顾并未发现布美他尼相较于呋塞米有显著优势。由于呋塞米含有磺胺类基团，在磺胺类药物过敏的患者中可能会有交叉反应风险。对于这类患者，依他酸是一种不含磺胺基团的替代袢利尿剂。

总之，利尿剂在心力衰竭患者的临床充血管理中扮演着重要角色，尤其是对于血容量过多的患者。尽管它们不能降低死亡率，但在缓解症状和改善生活质量方面起着关键作用。医生应根据患者的病情灵活调整利尿剂的剂量，并在适当时减少或停止使用利尿剂，以优先使用能降低死亡率的药物。

难治性充血与肾单位序贯阻断

如果在使用足量袢利尿剂后，充血症状仍未缓解，医生可以考虑使用“肾单位序贯阻断”疗法，即逐步添加作用于肾单位不同部位的利尿剂。不过需要注意，肾单位序贯阻断是一种强效的组合疗法，虽然效果可能更好，但也伴随着更高的肾功能损伤和电解质失衡的风险，特别是在老年患者中需要慎重使用。该方法通常包括同时使用噻嗪类利尿剂和醛固酮受体拮抗剂。噻嗪类利尿剂主要作用于肾单位的远端小管，通过阻断钠-氯共转运体起效。类似噻嗪的利尿剂虽然没有噻嗪的分子结构，但它们也作用于同一个转运体，并且具有较长的消除半衰期。

常用的噻嗪类利尿剂是氢氯噻嗪，起始剂量为每天12.5至25毫克，最大可增加至每天50毫克。其他类似噻嗪的利尿剂还包括吲达帕胺、美托拉宗和氯噻酮，但没有证据显示某一种药物有明显优势。在难治性充血的情况下，一些医生倾向于使用美托拉宗，这是一种效力较强的利尿剂，通常只能在医院开具。急性情况下，美托拉宗可以每日服用，而在非急性情况下，其剂量可以减少至每周2.5至5毫克一次。

利尿剂的监测与不良反应

由于利尿剂可能导致肾功能损伤和电解质失衡（尤其是低钾血症和低钠血症，噻嗪类利尿剂引发的低钠血症尤为常见），因此需要定期监测患者的电解质水平，特别是钠和钾，以及尿素和肌酐水平。在开始或调整利尿剂剂量后，建议在1-2周后进行首次监测，随后每六个月定期复查。

钾浓度异常与心力衰竭患者的死亡率增加密切相关。利尿剂和其他心力衰竭治疗可能影响体内钾浓度，因此应采取饮食措施来管理高钾或低钾的情况。如果患者没有达到最大耐受剂量，增加醛固酮受体拮抗剂的剂量可以帮助减轻利尿剂引起的低钾血症。在某些情况下，可能需要额外补充钾，但应密切监测。

低钠血症是心力衰竭患者中常见的并发症，住院患者中发生率可高达20%，并且与更高的死亡率相关。如果患者出现低钠血症，应该评估其体液状况。对于容量过多引起的稀释性低钠血症，可能需要限制液体摄入。如果患者没有容量过多且服用了利尿剂，医生应重新评估是否需要继续使用这些药物。

高尿酸血症在心力衰竭患者中也很常见，特别是噻嗪类利尿剂可能会增加痛风发作的风险，医生应对此保持警惕。

医生还需注意袢利尿剂可能引发的耳毒性，这种情况多见于高剂量静脉注射治疗或肾功能受损的患者。如果同时使用其他耳毒性药物，如氨基糖苷类抗生素，风险会进一步增加。

同时，利尿剂与其他心力衰竭治疗之间的相互作用也需小心。启动β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂或SGLT2抑制剂时，可能需要减少利尿剂剂量，以避免低血压或低血容量的副作用。

肾功能不全中的利尿剂使用

肾功能不全常与心力衰竭共存，并且是死亡率的独立预测因素。然而，在利尿剂治疗期间，肌酐急性升高很常见，并不一定需要减少剂量，尤其是当患者有充血症状时。这种升高通常是暂时的，并不会导致更差的治疗结果。此外，肾功能不全患者通常需要更高剂量的利尿剂才能达到相同的效果。

醛固酮受体拮抗剂

醛固酮受体拮抗剂是治疗射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）的核心药物之一。尽管它们被归类为保钾利尿剂，但其主要作用机制是通过神经激素调节和对心室重构的影响，而不是单纯的利尿作用。在肾脏中，醛固酮拮抗剂通过调节远端肾单位的钠和钾通道来起效。

钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂

SGLT2抑制剂对射血分数降低和保留的心力衰竭（HFpEF）患者都有益处。达格列净和恩格列净被推荐用于已经接受最佳治疗的HFrEF患者，无论是否患有糖尿病。SGLT2抑制剂不仅具有利尿作用，还能减少充血，改善心力衰竭相关的住院率。

碳酸酐酶抑制剂

碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺用于急性失代偿性心力衰竭的治疗引起了新的关注。乙酰唑胺通过抑制近端小管中的钠和碳酸氢盐重吸收，帮助缓解充血。虽然乙酰唑胺的口服效果还有待更多研究，但其静脉注射已显示出在早期缓解充血方面的良好效果。

非药物性液体管理

对于充血性心力衰竭患者，可以考虑每日限制液体摄入至1.5升。

资源和支持

如果您想了解更多关于利尿剂的信息，可以访问以下组织的官方网站：

肾脏健康澳大利亚，提供关于保持肾脏健康的相关信息。
心脏基金会，了解如何控制血压及应对心力衰竭。
肝脏基金会，提供有关肝脏健康的信息。
土著和托雷斯海峡岛民的健康，了解关于他们的肾脏和心脏健康的相关内容。

此外，心脏基金会和肾脏健康澳大利亚还提供多种语言版本的健康信息，方便不同语言背景的人群使用。